東區尤德夫人那打素醫院一名76歲男病人於10月9日被發現鼻胃喉錯誤置入肺部支氣管，導致輸注的藥物進入肺部，情況一度危殆，經治療後情況已漸趨好轉。東區醫院今日（17日）公布事件根源分析報告，認為負責檢視X光片的實習醫生因臨床經驗不足，未能正確解讀檢查結果，亦沒有向上級尋求協助，故未能適時判斷鼻胃喉位置不當。

    報告指出，一名76歲男病人於10月9日入住本院接受大腸鏡檢查。因應臨床需要，病人在入院當日獲安排置放鼻胃喉用以餵飼藥物。醫護人員其後發現，鼻胃喉位置不當，以致藥物進入病人肺部。醫護人員為病人移除鼻胃喉及提供適當治療後，病人情況持續好轉，已於10月23日康復出院。

    醫院事後成立根源分析委員會（委員會）調查成因，委員會已完成報告並呈交醫院管理局（醫管局）總辦事處。委員會認為，負責檢視X光片的實習醫生因臨床經驗不足，未能正確解讀檢查結果，亦沒有向上級尋求協助，故未能適時判斷鼻胃喉位置不當。

    委員會提出改善建議，包括針對與高風險程序相關的主題，加強個案模擬訓練或情境訓練，以增進實習醫生的知識和臨床風險意識；加強對實習醫生以X光片確認鼻胃喉位置的能力評估；加強實習醫生指導計劃，為他們在臨床工作及判斷上提供支援，並鼓勵初級員工敢於提出疑問。

    醫管局總辦事處已於今年10月底讓所有實習醫生完成確認鼻胃管位置X光檢查結果的培訓及能力評估。醫管局會繼續安排不同的在職培訓，以加強實習醫生的臨床水平。

    本院接納委員會的報告，會跟進及執行有關建議，並會聯同醫管局總辦事處繼續加強實習醫生的培訓及指導。本院再次就事件向病人及其家屬致歉。（資料圖）